Atopowe zapalenie skóry u dzieci – kompendium wiedzy

Uwarunkowania genetyczne w AZS

W przebiegu AZS odgrywają rolę zarówno czynniki immunologiczne jak i czynniki niealergiczne. U podłoża AZS leżą liczne nie do końca wyjaśnione interakcje pomiędzy czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Czynniki genetyczne odgrywają zasadniczą rolę w etiopatogenezie AZS chociaż nie udało się zidentyfikować jednego genu odpowiedzialnego za atopię. Ryzyko wystąpienia atopii u dzieci zdrowych rodziców wynosi 5-15%. Jeżeli choroba występuje u jednego z rodziców to prawdopodobieństwo rozwoju objawów atopii u dziecka wynosi 20-40%, a w przypadku dodatniego wywiadu
alergicznego u obojga rodziców prawdopodobieństwo wzrasta do 60-80%. Częstość występowania choroby atopowej u bliźniąt jednojajowych wynosi ponad 70% , natomiast u dwujajowych około 20%.

Uwarunkowania zewnętrzne w AZS

Na wystąpienie oraz przebieg AZS ma wpływ szereg różnorodnych czynników zewnętrznych takich jak:

• Klimatyczne,
• Zanieczyszczenie środowiska,
• Psychogenne,
• Drażniące,
• Powietrzno pochodne,
• Pokarmowe.

Warunki klimatyczne działają bezpośrednio na skórę człowieka wpływając na barierę skórno-naskórkową poprzez stopień wilgotności powietrza, temperaturę i nasłonecznienie np. wysoka temperatura otoczenia pogarsza przebieg choroby w wyniku nadmiernej produkcji potu co drażni skórę. Ponadto warunki klimatyczne determinują rozwój flory i fauny w danym regionie a to z kolei decyduje o obecności potencjalnych alergenów.

Zanieczyszczenie środowiska ma znaczny wpływ na rozwój i częstość występowania chorób alergicznych. Związki chemiczne powstałe ze spalin, tworzyw sztucznych, pestycydów, herbicydów uszkadzają naturalne mechanizmy obronne co ułatwia przenikanie alergenów do organizmu człowieka. Prawdopodobnie zanieczyszczenia środowiska u osób predysponowanych do rozwoju AZS mogą mieć wpływ na wystąpienie pierwszych objawów chorobowych a następnie na przebieg kliniczny.

Na podstawie obserwacji stwierdzono, że czynniki psychiczne odgrywają niezwykle istotną rolę w patomechanizmie AZS. Wszelkie sytuacje stresowe wpływają na pogorszenie objawów chorobowych. W związku z tym niezwykle ważny jest dla chorego tzw. „ klimat emocjonalny” czyli stabilność rodziny, wzajemne relacje pomiędzy członkami rodziny, stosunki w szkole czy w pracy.

Czynniki drażniące takie jak: mydło, detergenty, twarda woda , wszechobecne w środowisku domowym i w pracy, niszczą ochronną barierę skórno-naskórkową w wyniku czego prowokują wystąpienie zmian skórnych a następnie wpływają na zaostrzanie objawów chorobowych. Na podstawie badań stwierdzono , że u 40% dzieci z AZS następuje pogorszenie stanu klinicznego pod wpływem szamponów i mydeł w płynie. U części pacjentów występuje alergia kontaktowa na metale. W związku z tym bardzo istotne dla pacjentów z atopią jest poradnictwo w zakresie wyboru zawodu. Należy unikać zawodów w których panuje narażenie na działanie alergenów kontaktowych: piekarz, fryzjer, murarz, ogrodnik.

Alergeny powietrzno – pochodne

Kluczową rolę w patogenezie AZS odgrywają alergeny powietrzno pochodne. Częstość nadwrażliwości na tego typu alergeny wynosi 50-90%. Do głównych alergenów powietrzno pochodnych zalicza się:

• Roztocza kurzu domowego dla których złuszczający się naskórek stanowi doskonałe warunki do rozwoju. Bytują w dużych ilościach w systemach grzewczych, wentylacyjnych, materacach, dywanach, meblach tapicerowanych, roślinach ozdobnych. Kurz powoduje zaostrzenie choroby dostając się do organizmu drogami oddechowymi lub poprzez bezpośredni kontakt ze skórą. Roztocza są źródłem ponad 30 białek wyzwalających reakcję alergiczną. Ryzyko rozwoju AZS o ciężkim przebiegu wzrasta proporcjonalnie do stopnia ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu.
• Alergeny pochodzenia zwierzęcego obecne są w sierści, naskórku, wydzielinach i wydalinach. Nie ma jednoznacznych opinii czy obecność zwierząt w domu a w szczególności kota ma wpływ na ujawnianie się wyprysku atopowego.
• Alergeny pyłku roślin zwłaszcza pyłki roślin wiatropylnych, których średnica wynosi 20-60μm i które mogą być przenoszone przez wiatr na duże odległości. Spośród alergenów pyłku chwastów na szczególną uwagę zasługuje: bylica, babka i komosa. Z alergenów pyłku krzewów i drzew występujących w Polsce należy wymienić leszczynę, olchę, brzozę, buk, grab, jesion, dąb, topolę, wierzbę. Pod względem alergenności i przyczyny występowania objawów chorobowych największe znaczenie mają alergeny pyłku leszczyny, olchy i brzozy. Aktywność alergenowi pyłku drzew iglastych jest niewielka.
• Alergeny pochodzenia bakteryjnego i grzybiczego. W związku z zaburzeniami immunologicznymi zachodzącymi w organizmie chorych na AZS ich skóra łatwo ulega zakażeniom bakteryjnym , wirusowym i grzybiczym.

Alergia pokarmowa w AZS

Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że alergia pokarmowa odgrywa istotna rolę w rozwoju AZS szczególnie u małych dzieci. Szacuje się, że alergia pokarmowa dotyczy 3-5% dzieci oraz 2-4% dorosłych. Największe ryzyko alergizacji występuje od urodzenia do 2 roku życia. Zjawisko to tłumaczyć można m.in. mniejszym wydzielaniem kwasu solnego w żołądku, niedojrzałym układem immunologicznym przewodu pokarmowego oraz różnicami we florze jelitowej stwierdzanymi pomiędzy dziećmi a dorosłymi. Najczęściej stwierdza się alergię na mleko i jego produkty, jajo kurze, ryby, soję, pszenicę i orzeszki ziemne. Uczulenie na najsilniejsze alergeny pokarmowe w 1 roku życia i długotrwała ekspozycja na alergeny pokarmowe w 2 pierwszych latach życia a także pojawienie się AZS we wczesnym dzieciństwie stanowią czynniki predykcyjne do wystąpienia alergicznych chorób układu oddechowego.

Fazy rozwoju AZS

W związku z tym, że zmiany skórne mogą mieć różną lokalizację oraz odmienny wygląd w zależności od wieku pacjenta wyróżnia się trzy fazy w obrazie klinicznym AZS:

• Okres niemowlęcy ( do 2 roku życia) charakteryzuje się obecnością zmian głównie na twarzy, owłosionej skórze głowy, w okolicach uszu. Często obecne jest pieluszkowe zapalenie skóry. Zmiany mają charakter ostry. Obecne są sączące zmiany grudkowo-pęcherzykowe oraz nasilony świąd. W tym okresie dominuję udział alergenów pokarmowych w patomechanizmie.
• Okres dzieciństwa (do 12 roku życia). Zmiany lokalizują się przede wszystkim w zgięciach łokciowych i dołach podkolanowych. Maja postać rumieniowo-grudkową. Obecny jest świąd. Około 3-5 roku życia może rozwinąć się alergia na alergeny powietrzno pochodne.
• Okres młodzieńczy i wieku dorosłego. Zmiany nie wykazują typowej lokalizacji, mają charakter przewlekły.

W każdym wieku stwierdza się świąd o różnym stopniu nasilenia. Jest on przyczyną zwiększonej pobudliwości, zaburzeń snu i łaknienia. Ponadto wszyscy pacjenci w większym lub mniejszym stopniu mają suchą skórę i/lub nieprawidłową przepuszczalność bariery skórnej co jest pierwotna przyczyną objawów AZS.

Postępowanie diagnostyczne w AZS

Postępowanie diagnostyczne opiera się na:

• Badaniu podmiotowym (wywiad z pacjentem,rodziną),
• Badaniu przedmiotowym ( badanie fizykalne przez lekarza,
• Wykonaniu testów punktowych z alergenami pokarmowymi i powietrznopochodnymi,
• Oznaczeniu poziomu całkowitych i swoistych antygenowo przeciwciał klasy IgE w surowicy krwi.

Bakterie zasiedlające przewód pokarmowy (tzw. mikroflora jelitowa) wpływają na prawidłowy rozwój i i dojrzewanie układu immunologicznego. Zmiana mikroflory jelitowej może doprowadzić do aktywacji reakcji alergicznych. Poprzez stosowanie probiotyków, czyli preparatów z bakteriami zasiedlającymi w prawidłowych warunkach jelita, można kontrolować reakcje alergiczne. W pierwszych dwóch latach życia dochodzi do wykształcenia prawidłowej flory jelitowej, dlatego probiotyki podawane noworodkom i niemowlętom pomagają w ograniczaniu rozwoju rekacji alergicznych w dalszych etapach życia. Powodują spadek częstości występowania alergii, wspomagają leczenie atopowego zapalenia skóry. Bakterie probiotyczne zasiedlają przewód pokarmowy dziecka i wpływają na prawidłowy rozwój odpowiedzi immunologicznej na potencjalne alergeny. Na podstawie obserwacji wykazano, że zwłaszcza szczepy bakterii Lactobacillus casei i Lactobacillus paracasei mają szczególne znaczenie w leczeniu atopowego zapalenia skóry u małych dzieci, zwłaszcza z rozpoznaną alergią IgE-zależną. U tego typu pacjentów dieta eliminacyjna daje poprawę tylko u połowy dzieci a dodatkowe zastosowanie probiotyków skutkuje spadkiem dolegliwości u ponad 90% dzieci.

Odpowiednia mikroflora jelitowa

W trakcie życia płodowego jelita płodu pozostają sterylne, a ich kolonizacja rozpoczyna się dopiero po urodzeniu [13]. Przewód pokarmowy noworodka w pierwszej kolejności jest zasiedlany przez bakterie pochodzenia matczynego, jak na przykład Escherichia coli, a następnie przez inne bakterie, należące m.in. do rodzajów Lactobacillus i Bifidobacterium [7]. Układ pokarmowy człowieka jest zasiedlony przez mikroflorę tworzącą skomplikowany system, zwany ekosystemem jelitowym. Ekosystem ten jest utworzony przez około 500 gatunków bakterii, występujących w ilości do 10¹² komórek w jednym gramie treści jelitowej [7].

Na skład mikroflory jelitowej ma wpływ wiele czynników. Należą do nich czynniki zewnętrze, takie jak dieta, higiena, położenie geograficzne, infekcje, stosowanie antybiotyków, jak również wewnętrzne, czyli przede wszystkim uwarunkowania genetyczne [8].

Opracowała Marzena Król Specjalista ds. Probiotyków